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Le certificat médical…Scandale ou opportunité ?

Dr Jean-Pierre Buch, médecin fédéral national
Texte publié dans Spelunca 144

C’est une petite révolution qui nous arrive, l’obligation d’un certificat médical annuel !
La loi de modernisation de notre système de santé et le Code du sport de janvier 2016 marquent un tournant pour notre fédération.
Avant cette loi, tout était simple. Nous n’avions besoin d’un « certificat médical de non contre-indication » (CMNCI) que pour la première prise de licence, ce qui n’était bien sûrpas très logique.On pouvait poursuivre l’activité pendant des années sans autre nécessité, contrairement à la plupart des autres fédérations sportives, car nous n’organisions pas de compétitions.
Un décret n°2016-1157 du 24 août 2016 abolit cette distinction entre pratique de loisir et compétition.
Ce décret permet un allègement de la périodicité du certificat médical, en le portant à trois ans, le renouvellement annuel étant lié à la production d’un auto-questionnaire de santé.
Mais, car il y a un mais,les fédérations sportives ayant une activité en environnement spécifique ou pouvant porter atteinte à la santé ou à la sécurité des pratiquants, activités qui sont listées dans le décret, ont une obligation de certificat médical annuel.
La spéléologie fait partie de ces activités à environnement spécifique,
comme la plongée subaquatique, l’alpinisme et un certain nombre d’autres activités.
Dès la connaissance du projet de décret, une action fédérale a été menée auprès du ministère et du CNOSF afin de montrer que notre pratique était très sécuritaire, très peu accidentogène, que la fédération était très attentive à la prévention des pathologies et accidents et que ce classement ne nous paraissait pas pertinent.
Mais le décret final n’est pas revenu sur notre classement en « environnement spécifique », nous obligeant à nous conformer à ce texte. Ce décret vient donc compliquer un peu notre fonctionnement.

Que faut-il faire à partir de maintenant ?
Vos présidents de clubs devront désormais vous demander un certificat médical pour toute licence, qu’elle soit la première comme avant ou pour son renouvellement annuel, ce qui est donc nouveau.
Il est fortement recommandé d’utiliser le modèle type de certificat médical de la FFS, téléchargeable sur le site (http://ffspeleo.fr/documents/certificat_medical_2017.pdf). Ce certificat, qui existe depuis plusieurs années, est l’aboutissement d’une longue réflexion de la commission médicale. En l’état il nous semble correspondre parfaitement à nos pratiques et il est en accord avec les recommandations de la Société française de médecine du sport, recommandations faisant référence au niveau du ministère.
Précisons tout de suite que ce modèle FFS, fait par les médecins spéléos et pour les spéléos, est beaucoup plus léger que ce modèle officiel qui nous paraît très complexe et particulièrement intrusif.
Il se présente sous la forme d’un triptyque :
  une première page informative, destinée au médecin et au pratiquant : y sont décrits brièvement les caractéristiques physiologiques de la spéléologie et du canyonisme, les états pathologiques pouvant interférer avec leur pratique (et interférer ne signifie pas interdire !), les conseils pour évaluer la situation et le suivi. La plongée n’est pas détaillée, renvoi est fait aux contre-indications spécifiques établies par la fédération délégataire.
  la deuxième page est le certificat proprement dit, qui sera destiné au club. Il précise les activités, loisir ou encadrement pour les stages. Le médecin peut rajouter si besoin des remarques ou restrictions éventuelles.
  la troisième page est une attestation déclarative d’antécédents, à remplir par le pratiquant et à conserver par le médecin. Ce document n’est donc pas à donner au club, il est protégé par le secret médical. Le pratiquant y déclare ses antécédents ou leur absence afin d’aider le médecin dans son évaluation du risque et reste sous sa responsabilité. En cas d’omission d’un antécédent grave, la responsabilité du médecin ne pourra pas être engagée.

Le certificat peut toujours être fait sur un autre support, il sera toujours valable pour obtenir la licence, mais ni le médecin ni le pratiquant n’auront accès aux informations de ce triptyque. Ce serait donc dommage de ne pas utiliser notre modèle quirépond aux recommandations officielles.

Pour mémoire, le certificat médical fédéral ancien établissait des contre-indications absolues à la pratique. Celui qui est en vigueur depuis 2013 a supprimé ce caractère absolu pour le remplacer par une vraie réflexion positive.
Contrairement à ce que certains disent, le certificat n’est donc pas liberticide, mais au contraire libérateur.
Mais cette libération a un prix, c’est la démarche de prévention et de conseil.

Le contenu de l’examen médical
Nous sommes en attente d’un arrêté technique précisant les modalités de l’examen médical. Il est probable que cet arrêté soit assez général, mais nous vous tiendrons au courant des évolutions réglementaires s’il y avait des contraintes particulières. Pour l’instant restons pragmatiques.
La signature d’un certificat médical de non contre-indication à une pratique sportive quelle qu’elle soit n’est pas un acte banal. Ce n’est pas qu’une obligation administrative, même si certains veulent la résumer à cette dimension obligatoire très réductrice.
Établir un certificat est un acte qui engage le professionnel de santé, dans sa responsabilité juridique, civile, pénale et déontologique. Ce n’est pas mince !
Beaucoup diront que cet examen est fait très rapidement, voire par téléphone ou au fond d’un vestiaire… Sans doute, cela existe, comme l’humain est imparfait, comme le médecin surchargé qui travaille 70 heures par semaine, comme le pratiquant pressé qui exige son papier sans vouloir prendre rendez-vous ni payer une consultation…
Signer un certificat c’est faire un acte de prévention en santé publique. Que celui-ci soit remboursé ou non par la Sécurité sociale n’est pas du ressort du médecin, qui doit réaliser cet acte avec toute la rigueur nécessaire.
Comme tout acte médical, il obéit à une démarche logique et univoque.
 D’abord un interrogatoire pour rechercher les antécédents pathologiques personnels et familiaux du sujet, une prise éventuelle de traitements, rechercher des symptômes évocateurs. La responsabilité du pratiquant est entière à ce niveau. S’il oublie ou cache des éléments importants, c’est lui qui en assumera les conséquences. L’avis technique du médecin n’aura plus de valeur en cas de problème. C’est ce qui fait l’intérêt de l’attestation déclarative que le médecin doit garder comme preuve dans son dossier.
 Ensuite interroger le pratiquant sur la ou les activités concernées. Le médecin ne pratique pas toutes les activités, c’est une évidence. Il existe environ 120 fédérations sportives en France, la plupart regroupant plusieurs activités… Mais les longues années d’études médicales, la formation continue, l’expérience du praticien (que ce soit en médecine ou en pratique sportive lui-même) et la connaissance de son patient peuvent très largement compenser ces lacunes obligées.
Notons au passage que le certificat de la FFS présente justement au médecin ce qu’il doit savoir sur la pratique et les pathologies pouvant poser problème. Qui dit mieux ?
 Un examen physique complète la consultation. Chaque médecin mènera cet examen comme il l’entend, en fonction de chaque cas. L’examen cardiovasculaire, pulmonaire et rhumatologique paraît indispensable, que l’on complètera volontiers par le statut vaccinal. Certains pourront pratiquer un test de Ruffier-Dickson, mais ce n’est pas indispensable.
Tout médecin est parfaitement capable de faire cet acte et de signer le certificat. En cas de doute,il peut toujours avoir recours à un avis spécialisé en cas de pathologie d’appareil, ou à un médecin du sport.
 Enfin, le médecin peut bien évidemment donner des conseils au pratiquant sur les risques ou les limites à considérer dans son activité, prescrire des examens complémentaires (électrocardiogramme, test d’effort, examen biologique ou radiologique), voire émettre des restrictions ou ne pas signer le certificat s’il estime justifié de ne pas le faire.
Pour conclure ce chapitre, la signature d’un CMNCI est un vrai acte médical, qui doit être honoré comme tout acte médical. Qu’il soit obligatoire n’en supprime absolument pas l’intérêt pour le pratiquant.

Pour mémoire, rappelons le règlement médical fédéral dans son article 10
1- La commission médicale nationale de la FFS rappelle que l’examen médical permettant de délivrer ce certificat :
• engage la responsabilité du médecin signataire de ce certificat (article R.4127-69 du Code de la santé publique [article 69 du Code de déontologie]), seul juge de la nécessité d’éventuels examens complémentaires et seul responsable de l’obligation de moyen.
• ne doit jamais être pratiqué à l’improviste, sur le terrain, le certificat médical de complaisance est donc prohibé (article R.4127-28 du Code de la santé publique (Article 28 du Code de déontologie).
2- précise que le contenu et la rigueur de l’examen doivent tenir compte de l’âge, du type et du niveau de pratique de l’activité. Sont en particulier à distinguer la pratique de loisir et l’encadrement de personnes.
3- conseille :
• de tenir compte des pathologies dites « de croissance » et des pathologies antérieures liées à la pratique de la discipline ;
• de consulter le carnet de santé ;
• de constituer un dossier médico-sportif.
4- insiste sur le fait que les états pathologiques pouvant contre-indiquer la pratique de loisir de la spéléologie et du canyonisme sont :
 l’épilepsie et les états syncopaux ;
 le diabète insulino-dépendant ;
- les états vertigineux vrais et les troubles de l’équilibre ;
 les néphropathies ;
 les maladies cardiovasculaires ;
 les maladies pleuro-pulmonaires ;
 les pathologies ostéo-articulaires et musculo-ligamentaires ;
- la convalescence de maladies graves ;
 les troubles de la coagulation sanguine ;
 les affections psychiatriques non compensées ;
- la grossesse après le 3ème mois.
Ces états pathologiques devront être analysés par le médecin signataire du certificat, avec la collaboration active du pratiquant, pour déterminer le niveau de risque en fonction de la réalité de la pratique, de l’état de santé du pratiquant et de son éducation thérapeutique.
Pour les candidats à l’encadrement de personnes, ces états pathologiques seront analysés avec la plus grande attention.
Pour la plongée subaquatique, les contre-indications spécifiques de celle-ci se rajoutent aux précédentes.
5- préconise :
• une épreuve cardio-vasculaire d’effort à partir de 40 ans compte tenu de la discipline et des autres facteurs de risques (environnementaux notamment),
• une mise à jour des vaccinations,
• un bilan biologique élémentaire.

Comment appréhender cette révolution ?
Oui, nous ne sommes pas des sportifs au sens où on l’entend communément.
Oui, c’est une contrainte supplémentaire.
Oui, cette obligation ne tient pas compte de la politique de responsabilisation menée par la fédération.
Mais qui peut prétendre être à l’abri de tout problème de santé ?. Même si les accidents physiologiques sont rares, ils arrivent, et le vieillissement des spéléos n’est pas une vue de l’esprit.
La spéléologie est une activité polymorphe dont la composante physique peut être très sollicitante pour l’organisme, en particulier pour le système cardiovasculaire et respiratoire, mais aussi pour l’appareil locomoteur. Une intégrité anatomique et une bonne tolérance cardiovasculaire à l’effort suffisent, mais est-ce vrai pour tout le monde et toute la vie ? Assurément non. L’accompagnement médical devient nécessaire pour faire le point entre la pratique et les pathologies observées, pour le bien et la sécurité du pratiquant.
Alors pourquoi ne pas profiter de ce temps privilégié que vous aurez en tête à tête avec votre médecin pour parler de vous, de votre santé et de prévention ?
Voir si votre carnet de vaccination est à jour (sans oublier le vaccin contre la leptospirose pour ceux qui font du canyon ou de la plongée) ?
Dépister les maladies qui viennent avec l’âge ?
Alors contrainte supplémentaire ou opportunité ?
Nous sommes convaincus de l’intérêt de ce certificat, destiné à accompagner le pratiquant dans la gestion de sa santé et de ses activités sportives dont on connaît tous les bienfaits mais aussi tous les risques.
N’oubliez jamais que ce certificat est fait pour vous, pour votre santé et votre sécurité.

Sur le plan pratique à la FFS
Dans le logiciel AVEN, renseigné par les clubs, il suffit de cocher la case « certificat médical » afin de valider la prise de licence. Le certificat « papier » doit par contre être recueilli par le président ou le secrétaire du club et conservé en archive. La responsabilité du président du club est entière en la matière.
L’absence de certificat ne permetpas d’obtenir la licence fédérale et l’assurance en « responsabilité civile » qu’elle procure et prive le pratiquant des avantages fédéraux comme l’accès aux stages, la participation au spéléo-secours, l’accès aux cavités sous conventionnement et l’accès aux divers postes de responsabilité fédérale (club, CDS, CSR, commissions, CA).
L’assurance « dommages corporels » est par contre indépendante du certificat puisqu’elle n’est pas obligatoirement prise auprès de la fédération. La prise de l’assurance fédérale est cependant recommandée, et donc la licence, en raison de sa couverture large et intéressante, et du fait que son coût est directement proportionnel au nombre de personnes assurées.

Quelles sont les difficultés possibles ?
On peut en trouver deux :
 le certificat est naturellement à demander à votre médecin traitant, celui qui vous connaît le mieux. Mais le médecin ne veut pas le signer, soit parce que votre état de santé ne lui paraît pas compatible, soit parce qu’il ne veut pas en prendre la responsabilité. Tout certificat engage sa responsabilité médico-légale, devant un tribunal et devant le Conseil de l’Ordre des médecins, on peut donc comprendre ses réticences. Le médecin est libre de refuser.
Il vous reste cependant des possibilités.
D’abord voir un autre médecin qui comprendra peut-être mieux le problème. On peut voir également un médecin du sport ou consulter un service médico-sportif, qu’il soit communal ou hospitalier (il y en a dans tous les départements). Si vous êtes porteur d’une pathologie, par exemple cardiaque, vous pouvez prendre l’avis devotre cardiologue, celui que vous voyez sans doute régulièrement.Chaque médecin peut demander des examens complémentaires afin de conforter son avis.Tout est bien sûr cas d’espèce.
Certaines zones du territoire ne sont pas très riches en médecins et en spécialistes, c’est une vraie difficulté, mais elle ne devrait pas être insurmontable.
 les actes de prévention, comme le certificat pour le sport, ne sont pas nomenclaturés par la Sécurité sociale et par conséquent ils ne sont pas remboursés. Mais nombre de médecins ne suivent pas cette obligation et, si vous êtes suivi régulièrement, il n’y a aucun problème pour intégrer ce certificat à une consultation de suivi habituel.

Les questions pratiques posées par les pratiquants
 Il semble que certains dirigeants ne pratiquent plus du tout mais restent attachés à la fédération ou à leur club, faisant souvent partie des responsables nécessitant d’être licenciés pour que le club soit agréé. Comme il n’existe pas de licence « non pratiquant » dans les statuts fédéraux, ils sont tenus par l’obligation. Mais sont-ils si nombreux ? Et sont-ils si malades pour redouter à ce point un avis médical ?
 Certains ont peur que des renseignements médicaux parviennent à leur club ou à la fédération. C’est totalement faux, cela relèverait de la violation du secret professionnel. L’attestation déclarative d’antécédents est à donner à votre médecin qui la gardera. Le certificat qui est transmis au club ne contient aucune donnée médicale personnelle. Les présidents feront attention à ne garder que la partie du certificat qui les concerne et rendront immédiatement l’attestation déclarative si le pratiquant leur donne.
 Certains n’ont pas confiance dans le jugement du médecin. Cela peut être vrai parfois mais les médecins, dont c’est le métier, sont les plus à même de juger une situation pathologique. Ils ont douze ans d’étude, ils ont un savoir et une expérience professionnelle, cela devrait rassurer les pratiquants dont c’est la vie qui est en question. Faisons confiance à ces professionnels de santé et à leur discernement.
 Certains craignent que le médecin va les empêcher de pratiquer car ils sont porteurs d’une pathologie. C’est faux. À moins d’être suicidaire, il semble évident que chacun veut pratiquer le plus longtemps possible son activité. Le vieillissement des pratiquants fait que nombre de pathologies, qui peuvent être graves voire invalidantes, se font jour à partir de la cinquantaine (et parfois bien avant !). Cet acte médical de prévention permet d’accompagner le pratiquant porteur d’une pathologie, pour qu’il s’en approprie les risques et les mesures de prévention en termes de santé et qu’il puisse continuer sa passion avec le plus haut niveau de sécurité possible. Chaque cas est différent, le recours aux spécialistes peut être nécessaire et par ailleurs très souhaitable pour examiner en détail la situation.
 Que faire en présence d’une pathologie ? Les études de la CoMed sur certaines maladies (le diabète insulino-dépendant, l’asthme, la mortalité cardiaque, le stress), montrent que ce qui compte n’est pas tant la pathologie en elle-même que les facteurs suivants, variables d’un individu à l’autre : l’âge de la personne, l’ancienneté de sa maladie, son stade évolutif, son traitement, son équilibre et sa stabilité, l’éducation thérapeutique de la personne vis-à-vis de sa maladie, son examen clinique, son suivi régulier, les autres pathologies présentes, les cofacteurs aggravants (tabac, alcool, surpoids, hypertension, hyperlipidémie, stress,…). Quel pratiquant a une claire idée de tout ça ? Aucun. Le médecin est le seul à pouvoir mettre tous ces éléments en perspective et à informer le pratiquant sur les risques encourus par rapport à sa pratique.
Tout le travail réalisé pour « Spéléo & canyon pour tous » depuis 2010 l’accueil des personnes en situation de handicap et celles porteuses d’une pathologie chronique, est le témoin de cette ouverture (dossier complet sur http://ffspeleo.fr/scpt-fiches-257.html).
 Certains estiment que le prix de ces certificats va augmenter les déficits sociaux. Pour notre cas on pourrait le penser, mais nous ne sommes qu’une très petite fédération, et l’allègement des certificats pour les autres sports sera infiniment supérieur à la dépense liée à la spéléologie.
 La durée de validité du certificat est de 1 an à compter de la date de sa signature. Si vous avez un certificat signé en mai et que vous demandiez une licence en décembre, ce certificat est donc valable, vous n’avez pas besoin d’en refaire, même si la validité du certificat ne couvre pas l’année entière.
De même si vous voulez participer à un stage fédéral, votre certificat vous couvrira pour tous les stages de l’année. L’obligation d’un certificat de moins de trois mois pour les stages est supprimée.
 Pour les spéléos résidant à l’étranger, le certificat d’un médecin local est valable, à condition qu’il précise bien les activités pratiquées et qu’il soit libellé de manière compréhensible (par exemple en anglais, espagnol, italien, qui sont les langues les plus courantes en France).

Pour conclure
Passer d’une absence quasi totale de certificat médical à une obligation annuelle est un moment difficile pour notre fédération.Nous ne faisons pas de compétitions, mais la FFS est délégataire de notre activité classée en « environnement spécifique ».
Le ministère a ses raisons, que beaucoup ne partagent pas, mais la loi s’impose à nous.
La question est simple : rester sur une position figée et passionnelle, ou transformer cette obligation en opportunité de santé ? Chacun est libre de sa réponse, mais est-ce si compliqué que cela d’aller voir son médecin ? Est-ce si compliqué de comprendre que cela est dans son intérêt ?
La FFS est une petite communauté de passionnés, dont l’extraordinaire diversité fait toute sa richesse mais aussi sa faiblesse dans notre monde technocratique. Vouloir la pirater en refusant une obligation somme toute banale ou en créant d’autres structures, c’est vouloir la fragiliser et, à terme, accepter sa disparition au sein d’une autre fédération plus importante.Que pourront bien peser nos 7600 adhérents ?
Pour mémoire, la FFCAM et la FFME comptent chacune93 000 adhérents… soit plus de 12 fois la FFS !
Où sera alors notre liberté de pratique et d’organisation ?
Qui défendra la spécificité qui nous est si chère et notre fonctionnement si complexe ?
À chacun de prendre ses responsabilités pour pouvoir pratiquer au mieux dans un monde en mouvement.